Авиценна
организация пациентов с ХМЛ Таджикистана
Руководство по диагностике и терапии хронического миелолейкоза
Наша цель – своевременное выявление, обследование и лечение ХМЛ.
ХМЛ – это медленно прогрессирующий тип лейкоза, миелопролиферативное заболевание, характеризующийся неконтролируемым образованием аномальных лейкоцитов.
ХМЛ развивается в результате обмена часть длинного плеча 22-й хромосомы на 9-го, а часть 9-й на 22-ю в результате переноса генетического материала образуется слитный ген ВСR-ABL. Продукт этого гена - это онкобелок р-210, он является тирозинкиназой с повышенной активностью.
КАКОВЫ ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ?
Первые признаки заболевание: общая слабость, потливость, похудание, утомляемость, повышение температуры до 37,2-37,40С, тяжесть левом подреберье. Однако больные внимание на это не обращают, нередко заболевание выявляется случайно при проведение профилактического осмотра. В этих случаях вам необходимо обращаться в врачу.
КАКОВЫ ЦЕЛИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ?
Лечение может быть начато немедленно только после обследования и подтверждения.
Обязательные исследования при диагностике:
-
Жалобы, анамнез, объективный статус больного, размеры печени и селезенки ( в см от края реберной дуги)
-
Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением уровня тромбоцитов;
-
Биохимический анализ крови: общий билирубин, ACT, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза. электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), липаза, амилаза, глюкоза;
-
Морфологическое исследование пунктата костного мозга (миелограмма);
-
Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) костного мозга: исследование не менее 20 метафаз, подтверждение наличия t 9;22 (Ph-хромосомы).
-
При неинформативности СЦИ (нет митозов, неудовлетворительное качество материала) показано исследование костного мозга методом FISH: выявление сигнала BCR-ABL;
-
При отсутствии Ph-хромосомы и клинико-гематологических признаках ХМЛ также показано исследование костного мозга методом FISH: выявление сигнала BCR-ABL при так называемых «скрытых» транслокациях, которые не могут быть выявлены СЦИ;
-
Молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии BCR-ABL р210 методом количественной ПЦР;
-
При отсутствии р210 и клинико-гематологических признаках ХМЛ показано определение редких транскриптов BCR-ABL р190 и р230 методом качественной или количественной ПЦР;
-
ЭКГ стандартная в 12 отведениях;
-
Рентгенография органов грудной клетки;
-
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени, селезенки, размеров периферических лимфоузлов
-
Сбор информации о сопутствующих заболеваниях и сопутствующей терапии
Исследования по показаниям:
-
Цитохимическое исследование клеток крови и костного мозга: миелопероксидаза, липиды, PAS-реакция, альфа-нафтилэстераза (в фазе БК);
-
Иммунофенотипическое исследование бластных клеток (в фазе БК);
-
Исследование крови методом прямого секвенирования - поиск мутаций BCR-ABL для пациентов с дебютом в ФА или БК
-
HLA-типирование при наличии сиблингов для пациентов с дебютом в ФА или БК; больных с неблагоприятными прогностическими факторами (высокий риск по прогностическим системам);
-
Поиск HLA-совместимого неродственного донора при отсутствии сиблингов для пациентов с дебютом в ФА или БК, больных с неблагоприятными прогностическими факторами (высокий риск по прогностическим системам);
-
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы; почек, щитовидной железы, органов малого таза;
-
Гистологическое исследование костного мозга (трепанобиоп-сия) с определением клеточное™ и степени фиброза при ци-топении;
-
Консультации врачей-специалистов (кардиолога, эндокринолога, гинеколога, и т.п.).
ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ
Цель своевременной терапии ХМЛ это максимальное подавление ph+ хромосомы, опухолевого клона и восстановление нормального кроветворения. Достижение полного цитогенетического ответа и большого молекулярного ответа это ранние благоприятные прогностические признаки длительной выживаемости без прогрессирование при условии продолжение постоянной терапии.
После подтверждение диагноза ХМЛ должно быть начата терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Лечение может проводиться в амбулаторных условиях, приём ИТК можно начинать при любом числе лейкоцитов. Терапия ИТК должна быть выбрано вашем лечащим врачом с учётом стадии заболевания наибольшей эффективности и наименьшего риска побочных явлений.
Препарат следует принимать во время еды, запивая полным стаканом воды.
ТАБЛИЦА УРОВНЯ ДОЗЫ ИМАТИНИБА
Доза |
ХМЛ ХФ |
ХМЛ ФА и БК |
стартовая доза |
400мг/сут |
600мг/сут |
повышение дозы (+1) |
600мг/сут |
800мг/сут |
повышение дозы (+2) |
800мг/сут |
- |
снижение дозы (-1) |
300мг/сут |
400мг/сут |
снижение дозы (-2) |
|
300мг/сут |
Лекарства должны принимать под наблюдением врача и контролем динамического наблюдение лабораторных данных.
Таблица. Частота динамического обследование больных ХМЛ получающих ИТК
Исследование |
Периодичность мониторинга |
Клинический анализ |
каждые 15 дней до достижения и подтверждения |
крови |
ПГО, далее - как минимум каждые 3 месяца или по мере необходимости
|
Цитогенетическое исследование костного |
на 3-м, 6-м и 12 мес. терапии; каждые 6 месяцев до достижения и подтвержде- |
мозга (при невозможности FiSH) |
ния ПЦО - затем 1 раз в 12 месяцев при сохранении ПЦО, всегда при неудаче лечения (первичная или вторичная резистентность) и при возникновении необъяснимой цитопении) При ДХА в Ph-клетках целесообразен более частый |
Количественная ПЦР в реальном времени (измерение уровня Ьсг-аЫ)
|
цитогенетический мониторинг
каждые 3 месяца до достижения и подтверждения БМО, затем каждые 6 месяцев При достижении ПМО после 3 лет терапии - контроль 1 раз в 3-4 мес. лля опенки стабильности ПМО |
Мутационный анализ BCR-ABL
Биохимический анализ крови
ЭКГ |
На момент диагноза анализ показан только больным в ФА и БК При неудаче терапии первой линии, при переходе на другие ИТК или другие виды терапии каждые 15 дней в течение 1 мес. терапии; 1 раз в мес. в течение первых 3 мес. терапии, далее 1 раз в 3 мес. до 12 мес. терапии. После 12 мес. - 1 раз в 6 мес. При необходимости оценки токсичности показан более частый контроль
У пациентов с факторами риска, сердечнососудистыми заболеваниями рекомендован мониторинг каждые 15 дней в течение 1 мес. терапии; далее 1 раз в 3-6 мес. до 12 мес. терапии. После 12 мес. -1 раз в год и по клиническим показаниям. |
Активно помогая врачам в выборе обследовании и лечения получаете большую пользу и можете повысить продуктивность визитов врачам.
Как максимально повысить эффективность лечение ХМЛ ?
Если вы предоставите своему врачу максимальную точную и своевременную информацию о состояние вашего здоровья, то он может принять наиболее правильное решение о выборе методе лечения, чтобы достичь полного цитогенетического ответа на терапии при ХМЛ.
Таблица. виды ответа на терапию при ХМЛ
Вид ответа |
Определение |
Гематологический |
|
Польный (ПГО) |
|
Цитогенетический |
|
Полный (ПЦО) |
• Ph хромосома в метафазах не определяется (Ph+ 0%) |
Частичный (ЧЦО) |
• Ph хромосома в 1-35% метафаз (Ph+ 1-35%) |
Малый (МЦО) |
• Ph хромосома в 36-65% метафаз (Ph+ 36-65%) |
Минимальный (МинЦО) |
• Ph хромосома в 66-95% метафаз (Ph+. 66-95%) |
Отсутствие (нет ЦО) |
• Ph хромосома в более 95% метафаз (Ph+ >95%) |
Молекулярный |
|
Полный (ПМО) |
• Отношение BCR-ABL к ABL или другому контрольному гену менее 0,01% по международной шкапе (IS) или не определяется с помощью ПЦР в реальном времени и/или nested ПЦР при условии достаточной чувствительности метода (не менее 10000 копий гена ABL) |
Большой (БМО) |
• Отношение BCR-ABL к ABL или другому контрольному гену менее 0,1% по международной шкале (IS) |